患者：李丽娟  女  湖南邵阳人 
　　诊断为：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾性高血压 肾性贫血
　　入院日期：2006年12月14日　
　　出院日期：2007年1月8日
　　共治疗：25天

       
　　 2006-12-14　
　　李丽娟的以往病程记录及我院诊断
　　李丽娟，女，25岁，已婚，汉族，农民，湖南邵阳人，因反复全身浮肿3个月。而于2006-12-14　15：00收入院。当时采集病史，陈述病史为患者本人，可靠。缘于3个月前无明显诱因出现双下肢浮肿。继之全身浮肿，缘就诊于邵阳人民医院。
　　查肾功能：血肌酐80.0umol/L，尿常规：尿蛋白＋＋＋，给予口服强的松片30毫克，诊断为“肾病综合征”，其他情况不详。
　　浮肿情况无减轻，半月后，全身浮肿加重，遂就诊于湘雅医院，收入院治疗，入院检查回报：狼疮全套示：核抗体，阳性（1：160），抗双链DNA阳性，尿常规：尿蛋白＋＋＋，白细胞＋＋，红细胞＋，血常规：红细胞4.23*1012/L，血红蛋白91g/L，便常规：潜血弱阳性，肾功能：尿素氮15.81mmol/L，血肌酐87.9umol/L，尿酸541.3umol/L，血脂：甘油三脂5.98mmol/L，总胆固醇7.18umol/L，免疫全套示：蛋白定性＋＋＋，血NAG酶84.91u/L，RBP0.11g/L，双肾B超示：双肾实质病变（A级）诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”给予激素醏酸泼尼松片60毫克口服，日一次，雷公藤多　片10毫克，口服日三次，于2006年9月26日始进行环磷酰胺冲击治疗。第一天0.4g，第二0.6g，住院7天，回家继续口服激素及抑制免疫类药物。
　　于2006年10月31日，又因发热，咳嗽，咳痰，吐白色粘液痰，尿频，尿急，尿痛5天，第二次就诊于湘雅医院，住院治疗，测血压180/110mmHg，入院查：白蛋白19.2g/L，狼疮全套ANA＋（1：80颗粒型）AdsDNA(-)。肾功能：血肌酐277.0umol/L，诊断为系统性红斑狼疮、、肾性高血压、肺部感染、尿路感染，给予护肾，抗凝，降压，抗感染，扩容，抑制免疫对症支持治疗，并予腹水浓缩回输治疗，住院16天，效果一般。
　　患者为求进一步治疗而来石家庄肾病医院，门诊以“狼疮性肾炎、肾功能不全”收入院。查T36.3度、P92次/分、R19次/分、BP120/80mmHg，神清、慢性病容、贫血貌、全身皮肤粘膜无感染，未见蝶形红斑，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体炎不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常博动，胸廓对称无畸形，双肺底叩清音，肺肝浊音界位于合锁骨中浅第Ⅴ肋间，呼吸音弱，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨降，无压痛，反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，双下肢重度指凹性浮肿，巴氏征，克氏征阴性，入院初步诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾性高血压，1.依据全身浮肿3个月2.尿常规：尿蛋白＋＋＋，潜血＋＋，血白蛋白19.2g/L，血常规：血红蛋白89g/L，肾功能：血肌酐277.0umol/L，狼疮全套：ANA＋（1：80颗粒型）AdsDNA(-)3.双肺叩清音，呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，腹膨降，移动性浊音阳性，肠鸣音正常存在，完善入院各项检查，进一步调整治疗方案。
2006-12-15　10：30　
　　张璐主治医师查房
　　李丽娟说：自己全身反复浮肿已经3个月，并且尿中泡沫增多，尿量有点少才800多点。
　　入院后检：T36.7度、P64次/分、R19次/分、BP170/100mmHg，神清、视物模糊，双肺底叩清音，心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨降，移动性浊音阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常存在，查看急查回报化验单：血常规：101.0g/L，肾功能：尿素氮15.04mmol/L，血肌酐229.23umol/L，尿酸411.28umol/L，电解质：血钾5.36mmol/L，钠143.3mmol/L，氯106.9mmol/L，AB值17.1mmol/L，血常规中性细胞比率91.1%，综合分析病情，考虑存在炎症，酸中毒，给予纠正酸中毒和消炎处理。
15：21
　　宋医生来到病房询问李丽娟的具体情况。并给她讲解了关于狼疮肾炎的疾病知识和怎么治疗狼疮肾炎，以及在治疗过程中合治疗痊愈后的预防情况。
　　李丽娟是上过高中的人，对知识的接触能力很好，并且特别的可望得到更多的关于自己疾病的病理知识和治疗方面的知识，并且在自己带着的笔记本上记录着什么东西。
2006-12-15　15：00 
　　张璐主任医师查房
　　张璐主任详问病史，查腹部膨隆，肝脾未触及移动性浊音阳性，肝功：总蛋白42.39g/L，患者存在低蛋白血症，参考以前中南大学湘雅医院采用腹水浓缩回输治疗腹水补充蛋白，指示做腹腔穿刺术，采取标本做腹水生化，腹水常规，判断腹水中蛋白含量，以确定腹水浓缩程度。

　　注意病人病情变化。
2006-12-16　10：00
　　精神饮食良好，李丽娟诉：体重56公斤，小便量810毫升，生命体征平稳，神清，心肺叩听诊未见异常，腹部膨隆，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性水肿，病人存在低蛋白血症。对病人进行低蛋白血症处理。
　　化验结果出来了，如下：
　　腹水总蛋白5.2g/L，腹水葡萄糖7.2mmol/L，腹水细胞总数388*106/L，白细胞数14*106/L，密切观察病情变化。
2006-12-18　8：26
　　一张病危通知单  李丽娟哭了
　　血浆取回，化验结果查：总蛋白42.39g/L、白蛋白19.95/、总胆固醇10.73/、甘油三酯3.88/，经过研究会诊，血液处于高凝状态，患者随时都可能发生血栓和栓塞，病情危重。
　　

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