患者主诉：眼睑水肿，伴恶心、纳差5个月。
现病史：患者缘于6个月前无明显诱因出现眼睑水肿，伴恶心、纳差。当时无发热，腹痛，腹泻，无面部红斑，无口腔溃疡及脱发，未行诊治，5个月前无明显诱因出现双上肢及背部红色丘诊，瘙痒在当地医院诊断为“荨麻疹”给予外用药物治疗后皮疹消失（用药不详）不伴发热及关节痛。4个月前无明显诱因发热，体温达40℃无寒颤，无咳嗽，咯痰，在**医院住院。查WBC 5.5x109/l,Hb 60g/L, PlT 60x109/L，PRO+++,BCD+++,24小时尿蛋白定量7.449/24h，ESP 148mmol/L, BUN 11mmol/L, Cr 100.8umol/L，B超示：双肾大，肝大，少许腹水，给予对症治疗，体温仍高，就诊于**大学第一附属医院，门诊以“结缔组织病”收入院，入院后查尿常规Hb 619/l, plT80x109/L，WBC5.8x109/L，尿常规BCD++，Pro+++，并于2006年11月20日行肾活检，病理诊听：狼疮肾炎，诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，慢性肾炎、给予控制血压，激素联合细胞 药物治疗，并对症治疗，住院17天出院，出院后继续用“缬沙坦胶囊” 80mg口服2次/日，非洛地平缓释片5mg 1次/日，“ 骁悉 ”0.5口服2次/日，强地松20mg口服3次/日。
患者于06年12月21日查尿常规BCD+++，PRO+++，为求更好的治疗效果而寻访中医药治疗，慕名而来我院，门诊以
狼疮性肾炎收住入院。患者自发病以来，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常，尿少，体重无明显改变。
既往病史：平素体健，无高血压，糖尿病史，无肝炎结核等传染病接触史，五年前摔伤至额骨骨折，住院治疗，无手术史，无输血及献血史，预防接种随当地社会进行。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无特殊不良嗜好。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚姻史：无
家族史：父母体健，妹体健，家庭无类似疾病史，否认家族遗传疾病史。
体格检查： T36.9C P78次/分 R19次/分 BP160/110mmHg
发育正常，营养中等，正常面容，意识清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、周身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度浮肿，结膜稍苍白，满月脸，口腔粘膜光滑完整，咽无充血，扁桃体不大，腹软，气管居中，肠廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及肠膜磨擦音，心前区无隆起以，心界搏动无弥散，叩诊心界无明显增大，心率78次/分，律齐，心尖部可闻及II/6及收缩期吹风嘈杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛，无肌紧张肝脾、双肾未触及，叩诊移动性浊音阴性了，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，活动无障碍，各椎体无叩击痛，四肢无畸形，活动自由，双下肝不肿，双侧肱二、三头肌反射，膝腱反射跟腱反射存在不亢进，双侧巴宾斯基征，克匿格氏征阴性未引出。
辅助检查：
B超：1、肝声像图回声异常轻度增大。2、双肾增大，声像图回声异常（符合肝糖无累积症诊断）。3、病理诊断，外院(2006.12.20)，郑州大学第一附属医院 IV-G(a)型狼疮肾炎。
入院诊断：系统性红斑狼疮；
狼疮性肾炎；IV-G(a)型
狼疮性肾炎；肾功能代偿期；肾性高血压。
会诊记录：
会诊时间：2007-4-10 11∶20
会诊地点：内五病区医生办公室
参加人员：镡红印主任医师，闯家柱主任医师，程振远主任医师，徐庆萱主任医师，
李祝勋副主任医师，夏丰院长。
主持人：镡红印主任医师
讨论目的：为患者制定符合个体实际情况的个性化治疗方案
讨论内容：
1、石伟主治医师：汇报病历
2、
夏丰院长：可考虑应用中小剂量环磷酰胺，此方案比较经典，但应注意肾功能情况。同时采用微化中药渗透疗法配以相应口服中药来保护和恢复肾功能。
3、
程振远主任医师：此病诊断明确，西医治疗方案很规范，目前主要是血压偏高，指示给予洛汀新、络活喜，氯沙坦；停用：代文、波依定。
4、
闯家柱主任医师：诊断明确，病史清楚，指出此类型病情较为严重，预后差，目前较前沿治疗方案：激素+骁悉。效果不理想主要是用药时间太短的原因，目前主要是控制大量蛋白尿，注意抗凝。
5、
徐庆萱主任医师：狼疮活动的指标：(1)临床上有不明原因的发热、皮疹、关节炎、脱发和其它脏器如浆膜发生急性狼疮损害、新近发生的高血压等；(2)蛋白尿管型尿和血尿明显加重，尿FDP增高；(3)肾功能复查时有恶化，并排除失水、药物毒副作用引起者；(4)免疫学指标恶化，特别是抗ds-DNA的效价升高；补体降低，尤其是C3,C4降低；LE细胞增加；(5)无其它原因的血沉加快，以及血清蛋白电泳Y球蛋白增加；(6)肾活检有活动性病变，如局灶性肾小球硬化，内皮细胞明显增生，上皮新月体形成，核碎片、内皮下系膜区电子致密物沉积增多等。
6、
镡红印教授主任医师：本病应注意劳逸结合，保持情绪良好，应避免诱发SLE活动因素，如日晒，避免预防接种，避免服用引起狼疮活动的药物，如青霉素、避孕药，胼苯哒嗪，普鲁卡因、青霉胺等药物。并同意调整降压药；同意微化中药渗透疗法配合口服中药保护和恢复肾功能的方案。
三级医师查房纪录：
1、2007-4-8 17∶00 石伟主治医师查房
今日石伟主治医师查房，患者精神佳，饮食睡眠尚可，大便1次/日，小便 1750毫升，查体T36.7℃，P 88次/ 分，R 18次/分，BP 150/110mmHg， 心肺腹查体同前，双下肢水肿，石伟主治医师详细听取汇报后分析，根据1、患者，男，14岁，学生。 2、主因眼睑水肿伴恶心、纳差4个月入院。 3、结合现病史。 4、查体同上。 5、病理诊断 IV-G(a)型狼疮肾炎。 6、今日化验回报：血常规 RBC 3.09*1012/L，HGB 96.09/L，HCT 0.208；尿常规BCD+++,PRO++；凝血四项：抗链“0”类风湿因子，血沉，乙肝五项均无异常，X线片示两肺心膈未见异常；B超示：1）肝声像图回声异常，轻度增大，双肾增大，声像图回声异常；2）符合肝糖无累积症诊听；3）胆声像图未见异常，诊断为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，慢性肾炎，肾功能代偿期，肾性高血压，指示同意目前治疗，继续观察血压情况，贫血是由于狼疮活动引起，暂不处理，注意观察病情变化，遵医嘱执行。
2、2007-4-9 16∶30
程振远主任医师查房
今日程振远主任医师查房，患者精神佳，饮食睡眠尚可，无不适，BP 130/90mmHg,查体同前，程振远主任医师详细听取汇报后分析病情后同意诊断为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，IV-G(a)型狼疮肾炎，肾功能代偿期，肾性高血压明确，近日血压偏高，指示予以调整降压药，停用原来的口服降压药，给予盐酸贝那普利片、氯沙坦钾片、苯磺酸氨氯地平片各适量口服。注意观察血压变化，余治疗同前，24小时尿蛋白5.25g/24h, 血压TP 48.16g/L, ALB 30.55g/L，注意加强营养，补充优质蛋白，注意观察病情变化，遵医嘱执行。
3、2007-4-12 10∶00
程振远主任医师查房
今日程振远主任医师查房，患者精神佳，饮食睡眠尚可，无特殊不适，查体：36.5℃，BP 140/100mmHg ,心肺腹查目前无皮疹出现，双下肢不肿，程振远主任医师查过病例分析，患者日前血压仍偏高，考虑与降压药未达最大降压效果有关，指示暂不予以调整，继续观察，血压变化，以调整降压药用量，同时给予微化中药外敷渗透治疗2次/日，余治疗同前，继续观察病情变化，遵医嘱执行。
4、2007-4-13 11∶00 石伟主治医师查房
今日石伟主治医师查房，患者精神佳，饮食睡眠尚可，无特殊不适。大便日二次，查体T36.2℃，BP140/90mmHg,神清，心肺腹查同前，双下肢不肿，石伟主治医师看过病人后，考虑患者血压仍偏高指示调整降压药，将盐酸贝那普利片加量至20毫克，口服2次/日，氯沙坦钾片50毫克，口服2次/日，注意血压波动情况。遵医嘱执行。
5、2007-4-16 10∶00
今日查房，患者精神佳，饮食睡眠尚可，偶有咳嗽，无特殊不适，大便2次/日，小便2500毫升，查体温：36.5℃，P86次/分，R19次/分，BP150/110mmHg,体重52.5Kg,神清 ，咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心腹查无明显异常，双下肢不肿，无新皮疹出现，患者病情平稳，为预防感染加重，咽部感染扩散，今日加用5%葡萄糖注射液150毫升、注射用头孢派酮钠舒孢坦钠一并静点，以抗感染治疗，注意观察病情变化。
6、2007-4-19 11∶00 主治医师查房记录
今日程振远主任医师查房，患者精神佳，饮食睡眠尚可，偶有咳嗽，无痰，无特殊不适，查体：T 36.7℃，BP140/90mmHg，咽稍红，腹软，心肺腹查无明显异常，双下肢水肿，无新皮疹出现，程振远主任医师详查病人后指示患者咳嗽，加强抗感染治疗，继续给予 头孢派酮钠舒孢坦钠2.0配葡萄糖水静点，注意病情变化，血压仍偏高，暂不予方案调整，注意观察患者血压变化，遵医嘱．
7、2007-4-21 10∶00
今日查房，患者精神佳，饮食睡眠尚可，无咳嗽，鞠特殊不适，大便2次/日，小便量2200毫升，查体：T36.6℃，BP130/80mmHg，神清，正常面容，心肺腹查同前，双下肢不肿，无新皮疹，患者已无咳嗽，今日停用抗生素，血压近日波动于130/80mmHg，较前降低，继续观察血压，待降压药物达最大降压效果，进一步下降至理想水平。患者要求近日出院，定于明日复查尿常规，24小时尿蛋白定量，肝功能，以观察疗效。
“一毛钱” 短信咨询： 编辑短信如：“张某，男，40岁，咨询肾炎蛋白尿如何治疗”发送至 专家手机：13231192021专家给您满意回复！若对本文或自身病情有疑问可电话咨询专家！ 800-9111-899 
