入院日期：2007年8月10日  
出院日期：2007年9月2日
主管专家：程振远
病区主任：张文阁  0311--88899579
主管大夫：牛士平  13032645505
主因：尿检异常8个月
初步诊断：慢性肾小球肾炎
既往诊疗记录：
      据林保华母亲介绍，保华源于2006年12月中旬，无诱因而出现肉眼血尿，于是到医院查尿常规，显示：潜血（3+），红细胞（3+），尿蛋白（2+），被当地医院诊断为泌尿系感染，并给予口服阿奇酶消炎。用药3天后，肉眼血尿消失，但复查尿常规没有什么变化，于是在12月下旬来到市人民医院检查，查尿常规示：潜血（3+），尿蛋白转阴，被诊断为慢性肾小球肾炎，并给予潘生丁、雷公藤等西药治疗，但服用一个月后，无明显变化而停用。之后病情仍无好转，于是到一中医院，开口服中药3个月，后复查，结果仍无变化。为求进一步检查治疗，从网上查找到石家庄肾病医院，而于8月10日来到医院接受治疗。
      通过对患者母亲询问，可以排除家族遗传病引起，而且还可排除因疫区和牧区引起的传染和感染病 症。因 而要做完体格检查和化验检查后，明确病因后，方可做出正确的诊断和治疗方案。
体检记录：
      体温36.7摄氏度，心率80次/分，血压120/80mmhg，呼吸19次/分。发育正常，营养中等，因久病有慢性病容，贫血貌，双眼睑及双下肢浮肿。其它体格检查均正常。
经化验检查：尿常规显示：尿蛋白2+，潜血2+；肾功能检查示：尿肌酐下降，血肌酐上升；肝功能示：甘油三脂升高。患者尿量900ml左右，低于正常值。
      综上检查可得出，目前患儿的肾脏不仅仅处于炎症损伤阶段，而且在向肾脏纤维化的第二阶段炎症基质形成期进展，肾脏在一步步损伤，肾脏功能在逐渐减退。因而在此期准确及时治疗，阻断肾脏纤维化进程至关重要，可以说这是一个阻 止孩子的病情向尿毒症方向发展的重要关口。

经以上患者主诉、体格检查和化验检查后，专家组通过各成员意见后，将患儿的病确诊为：慢性肾小球肾炎、CkD2期。专家组确诊后，为孩子制定了个体化治疗方案：
      1、给予二级常规护理。
      2、饮食清淡，摄入低盐、低脂、优质低蛋白饮食。
      3、给予中西医联合治疗的方案，应用微化中药渗透治疗每日两次，以消除肾脏炎症，从根本上治疗慢性肾小球肾炎，同时还具有抗凝、降解、修复等功效，从根本上修复肾脏，恢复肾功能，因而身体其它不适症状消失；与此同时，辅以西医西药治疗，初步以抗凝、控制蛋白漏出、改善血尿现象、提高免疫力等为主，为微化中药治疗打基础，以使微化中药疗效更好，提高肾脏的修复速度。
      4、在应用西药时，会出现一些副作用，以告知患儿母亲，其母表示明白，同意用药，并签字。
      5、初步治疗方案已确定，待患儿病情变化后，再作调整。
2007年8月11日   主管大夫查房
      今日上午9点跟随主管大夫察看患儿林保华，患儿看上去精神不振，面色苍白，贫血面貌。双眼睑和双下肢浮肿。据患儿母亲说，孩子睡眠不好，没食欲。主管大夫告诉她，不用担心，过两天这些症状就会改善，而且贫血面貌也会消失。大夫还嘱咐孩子的饮食要严格按照医嘱摄取，不要吃对病情不利的食物，不要贪图凉快，睡觉开空调，以防感冒。
2007年8月13日   饮食、睡眠渐好
      今日病区专家 程振远院长查房，孩子气色有所变化，双眼睑和双下肢仍有浮肿。患儿母亲诉：孩子睡眠和饮食有所改善，晚上睡觉少有失眠，吃饭胃口变好了。程院长说：“孩子的病情有所起色，继续应用当前治疗方案，注意休息，预防感冒。”

2007年8月17日    双眼睑水肿消失  
      今日大查房，跟随程院长察看患者，当来到林保华病房时，看见他在跟临床小病友玩游戏，精神状态很好，只是还有贫血面貌。程院长察看了孩子后说：“孩子现在浮肿有所减轻，双眼睑浮肿消失，双下肢浮肿有所减轻，还要继续目前治疗方案，坚持每日两次微化中药渗透治疗，时刻防治感冒。”
2007年8月17日    孩子病情改善的原因何在？
      当程院长查完房后，林保华的母亲带着疑虑来到院长办公室。她问院长孩子现在的病情怎么样？为何用药一周后，孩子眼睑浮肿就消失了，消得这么快，会不会复发得也快呀？针对这些问题，程院长给这位母亲作了解答。
      当你孩子入院时，尿蛋白、尿潜血均（2+），肌酐有所偏高，尿量减少。这些指针说明孩子的肾脏遭到中度损害，到了肾脏纤维化的第二阶段炎症基质形成期，在此期里，肾脏功能遭到损伤，滤过功能降低，因而就会有蛋白、潜血在尿中出现；当肾脏受到炎症损伤启动肾脏纤维化后，就会导致消化道粘膜水肿，进而影响消化道功能，影响食欲。   
      通过应用我院的微化中药联合西医治疗后，尤其是微化中药扩血管功能和抗炎功能，在此期起到了作用，对肾脏及全身血管进行扩张，缓解肾脏炎症反应。通过扩张血管，从而改善消化系统的微循环障碍，消化系统粘膜水肿得到改善，增进孩子食欲。通过微化中药的作用后，孩子的精神状态转好，食欲增加，水肿和贫血状态都会一一改善的。目前孩子病情较乐观，需继续目前治疗方案。     
2007年8月20日   主管大夫查房
      今日下午，主管大夫到病房看望了患儿，看到患儿精神状态良好，食欲好，睡眠好。患儿母亲诉孩子咽痛、咳嗽，咽部偶有发痒症状。主管大夫察看孩子后，扁桃体二度肿大，可能因感冒引起扁桃体发炎。因而给予双黄连口服 液和阿莫西林治疗感冒，并嘱咐患儿多喝水，多休息，不要劳累。

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