水肿、高血压、蛋白尿：肾病临床表现_

水肿、高血压、蛋白尿：肾病临床表现

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(1) 水肿
　　水肿的原因是由于钠水潴留所致，体重骤然增加是钠水潴留最敏感指标，此时不一定有水肿体征，即所谓隐性水肿，一般成人细胞外液要增加3kg以上，才会出现水肿。
　　肾性水肿多见于肾小球病。肾小管和间质疾病通常没有水肿（有肾衰者除外），这是此两大疾病的鉴别诊断点之一。
　　(2)高血压
　　肾性高血压通常是指肾实质性高血压。高血压是肾实质疾患的重要并发症，故正确处理高血压已成为突出的、急需解决的问题。因为高血压会使心血管的并发症加速发展（左心扩大、心力衰竭、视网膜病变等），而心血管并发症是透析和肾移植患者的主要死因。此外，高血压会进一步损害肾脏，造成肾实质病变的加速进展。故肾实质疾患中的高血压，其危害性很大，应予积极处理。
　　(3)蛋白尿
　　正常时，分子量小于4万的血浆蛋白质，可以通过肾小球滤膜，分子量1万以下就更容易通过了，故肾小球滤过液中可含少量蛋白质。但这些蛋白质绝大多数被肾小管重吸收，特别是滤液中的小分子量蛋白，几乎全部被重吸收，只有极少量从尿中漏出。
　　肾小球损害时，尿蛋白可异常地增加，其主要原因为：
　　①肾小球滤过膜因病损而对蛋白的通透性增加；
　　②滤过膜带电性发生改变，正常肾小球毛细血管带负电，主要是内皮及基底膜内层具有此作用，故滤过膜具有静电屏障的作用，限制带负电的物质通过。而蛋白质带负电，故正常时不易通过滤过膜。而当滤过膜因病损而带电性发生改变时，则蛋白较易通过。要明确，肾小球性蛋白尿是由肾小球滤过增加的结果，而不是肾小管的重吸收减少，也不是尿路分泌蛋白增加，故此时的蛋白尿以白蛋白为主。但由于肾小管病损，对小管液中的蛋白质不能充分地重吸收，也可出现蛋白尿，主要是小分子量蛋白质。有时肾小球和肾小管都没有损害，但由于在疾病的情况下，血中的蛋白质异常增加，这些小分子量蛋白质经肾小球滤过膜滤出太多，超过了肾小管对它的重吸收的能力，也可以出现蛋白尿（溢出性蛋白尿），如在多发性骨髓瘤等浆细胞危象时，甚至没有肾损害，尿内亦可发现异常球蛋白。肾或其它组织结构的分解代谢产物，如小分子量蛋白或肽等，也可从尿中排出，在疾病情况下，如组织坏死、肿瘤、病毒感染时，尿蛋白排出可以增加，称为组织性蛋白尿。
　　(4)血尿
　　血尿提示可能有严重泌尿系统疾患，包括恶性肿瘤。值得提出：纵使血尿轻微、间歇出现及全无症状，亦应予以足够重视，详细地进行病因检查，以免延误诊断和治疗。
　　肾小球与非肾小球血尿的判断　通过下述几种检查方法可区分肾小球血尿抑或非肾小球血尿。　　管型尿：如能发现管型，特别是红细胞管型更是肾小球血尿的特征，但是由于尿沉渣中红细胞管型数量不多，用普通显微镜检查，容易遗漏。如能用位相显微镜检查，则较易观察到管型。
　　尿蛋白测定：血尿伴有较明显的蛋白尿常是肾小球性血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h，或定性＞（＋＋），则提示肾小球疾病。
　　尿红细胞的形态：用位相显微镜（PCM）观察尿沉渣，是确定肾小球性血尿的主要方法。正常人尿中有红细胞者约4％，其红细胞数为0.05～0.5×106/L，可以为畸形红细胞。肾小球性血尿，绝大部分为畸形红细胞，其形态、大小和血红蛋白含量均有变异；而非肾小球性血尿则红细胞绝大多数是正常的。
　　尿红细胞平均容积（MCV）和分布曲线分析：采用自动血细胞计算仪（Coulter计算分析议）测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线，如平均容积≤72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则说明血尿多源于肾小球，诊断肾小球性血尿的敏感性达94％，特异性达96％，这种方法客观、准确。
　　上尿路出血：多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见有蠕虫样血块；有时伴肾绞痛；有血块者通常不是肾小球疾患，而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。
　　尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于三个玻璃杯中，不要间断，第一杯10～15ml，第三杯10～30ml，其余排入第二杯中，作肉眼观察及显微镜检查。如第一杯细胞增多（初段血尿）则为前尿道出血。第三杯红细胞增多（终末血尿），则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血。三杯均有程度不同的出血（全程血尿），则为膀胱颈以上的出血。
　　(5)诊断
　　常见的肾病可归纳为两大类，即肾小球疾患和肾小管、间质疾患，这是临床诊断思路的第一步。肾小球疾患的特征是：有较显著的蛋白尿（常＞1.5g/24h）和血尿（可为镜下或肉眼血尿）；如有大量蛋白尿（＞3.5g/24h）或肾小球性血尿（尿畸形红细胞），便可以肯定是肾小球疾病。肾小管、间质疾患的特征是：蛋白尿常为轻度（＜1g/24h＝，尿沉渣检查仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾小管功能障碍。
　　(6)激素的不良反应
　　激素的不良反应与剂量大小和疗程长短呈正相关。用大剂量激素时间太长（＞3个月），不规则地使用激素，或原先有应用激素禁忌证者，均易于发生不良反应，有时可甚严重。常见的不良反应如下：
　　①并发或加重感染　多见于病情较重、体质较弱者。由于病人原来抵抗力差，而激素又抑制了机体防御功能，故有利于细菌如结核杆菌、真菌和病毒感染的发生和播散。因而，在长期使用激素时，要警惕并发感染。激素能部分地掩盖感染症状，故易延误诊断。

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