本文就一例乙肝相关
肾炎尿毒症合并肝炎后肝硬化肝昏迷的诊断及治疗进行分析讨论，在加深对本病的认识同时，探讨多脏器损害的治疗措施，从而达到其好转以至于明显好转之目的。
赵鹏飞医师：报告病历摘要及治疗经过。
患者，男性，62岁，已婚，工人，主因明显腹胀，双下肢浮肿5年余，于2006年4月25日收入院。
现病史：患者缘于5年前间断轻度下肢浮肿且逐渐加重、同时腹部胀满感、食欲不振、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，呕吐物无咖啡样物质）。5年间曾在6家医院住院10余次，综合各所医院检查结果，尿常规：蛋白（3＋）、隐血（一）、血常规：WBC 3.80×109/L～4.9×109/L，RBC 2.25×1012/L～2.10×1012/L，HB97g/L～8.2g/L，24小时尿蛋白定量3.2g/24h ～ 0.32g/24h ， Scr301umoL/L～584MmoL/L，BUN 10.5mmoL/L～23.6mmoL/L，谷丙转氨酶45u/L～88 u/L r-谷氨酰转肽酶208 u/L～380.19 u/L 乙肝五项：HBsAg(+) HBCAg(+) HBeAg(+)空腹血糖 8.7mmoL/L～ 12.5 mmoL/L 餐后2小时血糖13.4mmoL/L～18.6 mmoL/L ，B超示：双肾缩小，肝脏回声增强，脾脏增大，腹部大量积液，胸腔中等量积液。胸片示：右上肺陈旧性肺结核，曾应用中西药治疗，（药名及用量不详），5年来，经治疗好转与加重反复交替，1周前突然尿量减少，尿量300～500ml/d胸闷、心慌、气短、明显腹胀，为进一步治疗收入我院。
既往史：曾诊断治疗乙肝肝炎及右上肺结核。
个人史及家族史：生长于原籍，家庭中无患同样病，父母已故（病故原因不详）。
体格检查：T36.8℃. P78次/分，R 18次/分，BP138/85mmHg，发育正常、营养差、面色晦暗、神志清楚、自动体位、双侧瞳孔正大等圆、对光反射敏感、颈软无抵抗、胸廓对称、两肺呼吸音减弱、未闻及干湿性罗音,心脏叩诊，心脏向左下扩大，心尖部及主动脉辨第二听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹 部膨隆，肝脏未触及，脾脏在左肋缘下3cm，质中等，双下肢指凹性浮肿，生理反射对称存在，病理反射未引出。
辅助检查
尿常规：Pro(±),BLD(-),尿k：25.24 mmoI/L， 尿Na:95.7 mmoL/L，24小时蛋白定量： 0.32g/24h， 尿尿素： 143.4 mmoL/24h， 尿肌酐：6819.8umol/24h， 血常规：HB102/g/L, HCT:0.19L/L, 肾功能：CRE451.38umol/L, BUN:23.68 umol/L, UA:617.53/ umol/L, 电解质：K4.96 mmoI/L,Na142.0 mmol/L,C1:109.3 mmol/L,AB:11.7,血沉：20mm/1h。
内生肌酐清除率：10.6mL/min,肝功能：ALT:36.2u/L,AST:61.96 u/L, ∨- 谷氨酰转肽酶：364.19 u/L，血浆总蛋白58g/L,白蛋白32 g/L。
腹部B超示：（1）胸腔少量积液；（2）肝回声增强（提示硬化）；（3）双肾回声增强；（4）大量腹水； X线胸片示：（1）右肺上叶陈旧性结核；（2）胸腔中量积液；
诊断：1、乙型肝炎，肝炎后肝硬化，失代偿期。2、乙型肝炎相关
肾炎，慢性肾功能不全尿症期。3、2型糖尿病。4、陈旧性右上肺结核。
治疗经过：1、低盐低蛋白（优质蛋白）饮食。2、中医辨证：肝肾气血两虚，治则：补肝肾，活血通络，祛瘀排毒。应用微化中药渗透疗法。每次45分钟 ，2次/日。3、血液透析1次/周。4、诺和灵30R,早17 午15 u 晚17 u 5环尔博注射液3000 u皮下注射3/周，速力非0.2 3/日 ，6.5％葡萄糖150mc，肝利欣150mgl/日 静点，患者于5月5日及5月12日分别出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，腹泻4次/日，注意力及定向力减退，嗜睡，呼之能应，逐渐呼之不应，进入昏迷状态。查体 ：压眶反射存在，两侧瞳孔正大等圆，对光反射迟顿，扑翼振颤阳性，巴氏片，布代征及奥本海姆氏征均阳性，化验检查，血氨158 umol/L，诊断肝炎后肝硬化，肝昏迷，给予：1、5％葡萄糖400mc精氨酸20g l/日 静点。2、生理盐水100mc食醋30ml高位保留灌肠。3、20％脂肪，250mll/日 静点。4、血液透析1次/周。
经上述治疗两日后患者意识清楚，扑翼振颤阴性，病理反射未引出，化验检查：SCr 321 umol/L,BUN 20.81 mmol/L，血氨310 mmol/L，一周后血氨17 mmol/L。病情稳定出院。
本病例讨论目的：1、昏迷的病因。2、昏迷的鉴别诊断。3、多脏器损害并发肝昏迷的治疗。
刘君医师：首先我讲一下乙肝相关
肾炎的诊断。
诊断乙肝相关性
肾炎，应具备以下3条：①肯定有免疫复合物
肾炎存在；②乙肝病毒抗原血症；③在肾组织中证实乙肝病毒或其抗原的沉积（如能发现HBV-DNA或HBeAg，提示乙肝病毒在肾组织中复制）。
乙型肝炎相关抗原性肾炎的诊断要点:
一、有蛋白尿、血尿等
肾炎表现。二、血清有乙肝型肝炎病毒感染证据。三、肾组织免疫荧光检查有乙肝抗原、IgG、C3沉积。四、电镜检查基膜外或膜内有电子致密沉积物。五、肾组织浸出的IgG证明为对HBsAg的特异抗体。六、血清证明免疫复合物存在。
拟诊乙肝相关性
肾炎条件：一、临床有浮肿、血尿、蛋白尿等
肾炎或肾病症状，常表现非典型，多变性、迁延性，激素治疗不敏感。二、血清HBsAg多次阳性，龙其HBsAg 、HBeAg 、HBcAg三项阳性，既往有乙肝病史，肝功能异常或不伴异常。三、血清检得HJHBsAg特异性免疫复合物。四、临床可排除链球菌感染后
肾炎，单纯性肾病等其他病因的
肾炎。五、肾脏病理为膜性肾病。
乙肝病毒相关性
肾炎国际上尚无统一诊断标准，在1989年北京全国乙型肝炎病毒相关
肾炎座谈会上，建议试用下列三个标准诊断：①血清乙肝病毒抗原阳性；②患肾小球
肾炎，并可除外狼疮
肾炎等继发性肾小球疾病；③肾切片中找到乙肝病毒抗原。若肾切片上乙肝病毒抗原确凿，尽管血清中乙肝病毒抗原阴性，仍可诊断乙肝病毒相关性
肾炎。关于小儿乙肝病毒相关性
肾炎的诊断问题，由于儿童极少患膜性
肾炎，且儿童膜性
肾炎中绝大多数为乙肝病毒相关性
肾炎，因此，在小儿原发性肾病综合症或肾小球
肾炎患者中，若血清乙肝病毒标志物阳性且病理诊断为膜性
肾炎时，尽管肾组织未找到乙肝病毒抗原，乙肝病毒相关性
肾炎的可能性仍很大，可作为拟诊。
本例患者乙肝病毒抗原三项阳性，此后出现
肾炎符合乙肝相关
肾炎的诊断。
张文阁主治医师：首先确定患者是否昏迷，即应与去皮质状态，无幼缄默症及闭锁综合征等貌似昏迷的状态相鉴别，依据病史，体症及实验室检查，可确定本例诊断昏迷。本人认为此例患者主要应对尿素症性脑病昏迷，肝性昏迷及糖尿病性昏迷进行鉴别。患者发生昏迷时肾功能：Scr389.8～424.1umol/L BUN 23.68～30.31 mmol/L，血糖6.1～7.4 mmol/L。尿酮体阴性，其结果可除外尿毒症性脑昏迷和糖尿病性低血糖或高血糖昏迷。本例诊断肝炎后肝硬化肝性昏迷。凡遇有以下情况者应警惕肝性昏迷：1、慢性肝脏疾病，肝功能衰竭期 ，门静脉分流性脑病病史。2、昏迷早期特征性症状是扑翼振颤及肝臭。3 、脑电图出现慢性棘波，尤其是出现三相波有助于诊断。
4、动脉血测血氨增高，脑脊液氨增高更有确诊价值，血浆氨基酸检测，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值由正常的3～4：1，下降至1～2：1。应除外脑血管、中枢神经系统、内分泌系统等疾病所致的昏迷。
王凤山副主任医师：我从祖国医学对肝昏迷的诊治进行探讨。
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